様式第35号(第46条関係)
支出決議票
　　　　主管課→会計課　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　負担行為票番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伝票番号
　	所属課	　	
市長	副市長	教育長	部長	課長	補佐	係長	起票	起票日

会計年度

会計
予算区分
事業
款
項
目
節
細節	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			
　			
会計管理者	課長	補佐	係長	係	　			
　	　	　	　	　				

内訳	摘要	数量		
	　	　	円	
	(付記)	控除額	円	
		（所得税額）
（健康保険料）
（雇用保険料）
（厚生年金）
（その他）	円
円
円
円
円	
		控除差引額	金額	
支出整理	支出負担行為額　　　　　　　　　　　　　　円
当該支出後／支出済額　　　　　　　　　　　　　　円
当該支出後／負担行為残額　　　　　　　　　　　　円
	契約方法
支払態様
支払種別
支払方法
源泉区分
支払予定日	　	
上記の通り請求します。
債権者	(コード)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(請求書番号)
(名称)
(代表者)
(住所)
(連絡先)		
		受領印	
			
振込先	(金融機関名)
(口座種別)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(口座番号)
(口座名義人)	
　	支払年月日	　	

　　　上記金額を領収しました。
　　　　　　　(住所)
　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　印
	収入印紙	日
払　　付
支　　印