様式第47号(第67条関係)

支出負担行為及び支出金精算決議票
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支出票番号
　　　主管課→会計課　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伝票番号
　	所属課	　	
市長	副市長	教育長	部長	課長	補佐	係長	起票	起票日

会計年度

会計
予算区分
事業

款
項
目
節
細節	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			
　			
会計管理者	課長	補佐	係長	係	　			
　	　	　	　	　				
　			

概算・前渡内容	摘要	精算内容	
	　	概算・前渡額

精算額

戻入額

源泉区分

支払方法	円

円

円

	
	(付記)			
	　			

債権者	(コード)
(名称)
(代表者)
(所属・職、住所)

(連絡先)	
	
		受領印	

　別紙明細書により上記のとおり精算します。
　	資金前渡職員概算金受領者	　所属・職(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印