様式第77号(第143条関係)

歳入歳出外現金払出決議票
　　　　主管課→会計課　　　　　　　　　　歳計外
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伝票番号
　	所属課	　	
市長	副市長	教育長	部長	課長	補佐	係長	起票	起票日

会計年度

会計

款
項
	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			
　			
会計管理者	課長	補佐	係長	係	　			
　	　	　	　	　				
　			
　次のとおり払出決定する。
内訳	摘要	数量	金額	
	　	　	円	
	(付記)	控除額	円	
		（所得税額）
（健康保険料）
（雇用保険料）
（厚生年金）
（その他）	円
円
円
円
円	
		控除差引額		
支出整理	収入済額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
行為済額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
収支残額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
	支払種別
支払方法

支払予定日
	　	

債権者	(コード)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(請求書番号)
(名称)
(代表者)
(住所)

(連絡先)		
		受領印	
			
振込先	(金融機関名)
(口座種別)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(口座番号)
(口座名義人)	
　	支払年月日