様式第１１号（第１０条関係）

有料公園施設利用許可書

　記号　指令第　　　　　号
	
　
住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　
　坂東市都市公園条例第１１条第３項の規定により、次のとおり有料公園施設の利用を許可する。

　　　　　　年　　月　　日
坂東市長　　　　　　　　　　印　
	
都市公園名	　	
利用する公園施設の名称	　	
利用の目的	　	
利用の期間及び時間	　	
使用料の額	　円	
利用責任者の住所及び氏名	　	
利用人数	　人	
利用する備品	　	
その他必要な事項