様式第５号(第5条関係)	
番　　　　　　　　　号
年　　月　　日

通　　　　　　　知　　　　　　　書

申請者
様

坂東市長　　印

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５８条第１項の規定による自立支援医療の申請は次により認定されませんでしたので通知します。

理由
　　１．所得基準を上回る所得であるため
　　２．自立支援医療の対象となる疾病、障害ではないため
　　３．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　

教　　　　示

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に坂東市長に対して審査請求をすることができます。
この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に限り、坂東市を被告として(訴訟において市を代表する者は坂東市となります。)提起することができます(なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して3か月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内であれば、提起することができます(なお、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、その審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります)