様式第８号(第7条関係)
                      移　送　費　請　求　明　細　書	
 受給者番号		 受給者証
 交付年月日	  　　　　年　　月　　日	
 受　診　者　名		 移送者名		
 月    　日	 区　　　分	 鉄　道　賃	 車　　　賃
 そ　の　他	 船　　　賃	      計	
         月
 　　　　日	       から
 　　　まで	         円	         円	         円	           円	
         月
 　　　　日	       から
 　　　まで	         円	         円	         円	           円	
         月
 　　　　日	       から
 　　　まで	         円	         円	         円	           円	
         月
 　　　　日	       から
 　　　まで	         円	         円	         円	           円	
         月
 　　　　日	       から
 　　　まで	         円	         円	         円	           円	
         月
 　　　　日	       から
 　　　まで	         円	         円	         円	           円	
         月
 　　　　日	       から
 　　　まで	         円	         円	         円	           円	
         月
 　　　　日	       から
 　　　まで	         円	         円	         円	           円	
         月
 　　　　日	       から
 　　　まで	         円	         円	         円	           円	
         月
 　　　　日	       から
 　　　まで	         円	         円	         円	           円