様式第8号(第29条関係)
(その1)
請書

　	収入印紙	

工事の名称	
数量	単価　　　　　　　円	仕様	
契約金額	円		
うち取引に係る消費税及び地方消費税額	円		
工事場所	
施工期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
支払方法　　検査完了後適法な支払請求書を提出した日から40日以内	
　上記の工事の施工については、坂東市契約規則の規定に従い、信義を守り誠実に履行す
るとともに、もし違反があったときは、当該規則により処分を受けても何ら異議がありま
せんので本書を提出します。

年　　　月　　　日　　
　坂東市長　　　　　　　　　　様

受注者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

(その2)
請書
物件名	規格	数量	単価	金額	
　	　	　	円	円	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
契約金額	円	納入場所	
うち取引に係る消費税及び地方消費税額	円		
履行期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
支払方法　　検査完了後適法な支払請求書を提出した日から30日以内	
　上記の物件の納入については、坂東市契約規則の規定に従い、信義を守り誠実に履行するとともに、もし違反があったときは、当該規則により処分を受けても何ら異議がありませんので本書を提出します。

年　　　月　　　日　　

　坂東市長　　　　　　　　　　様

受注者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

(その3)
請書

　	収入印紙	

委託業務の名称	
契約金額	円	仕様	
うち取引に係る消費税及び地方消費税額	円		
履行場所	
履行期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
支払方法　　検査完了後適法な支払請求書を提出した日から30日以内	
　上記の委託業務については、坂東市契約規則の規定に従い、信義を守り誠実に履行するとともに、もし違反があったときは、当該規則により処分を受けても何ら異議がありませんので本書を提出します。

年　　　月　　　日　　
　坂東市長　　　　　　　　　　様

受注者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印