様式第5号(第11条関係)
建設工事変更請負契約書	　　	
工事番号及び工事名
工事場所
　発注者　　　　　　　　　　と受注者　　　　　　　とが　　　　年　　月　　日に締結した請負契約の一部を次のとおり変更する。
1　変更工期	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	延長
短縮	
2　請負代金変更額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　増減
　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　　　　　　　　　円　　増減
3　請負代金変更額に対する
　　契約保証金変更額　　　　　　　　　　　　　円　　　増減
4　変更設計図書　　　　別冊のとおり
5　その他の変更事項　　別冊のとおり
　　この契約を証するため、本書　通を作成し、当事者記名押印の上、各1通を保有する。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
発注者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　　　　
受注者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

注1	「	延長
短縮	」	及び「増減」については、不用のものを消すこと。	
　2　建設工事が、建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律(平成12年法律第104号)第9条第1項に規定する対象建設工事である場合は、
「	4　変更設計図書　　　　別冊のとおり
5　その他の変更事項　　別冊のとおり	」	とあるのは、	

「	4　解体工事に要する費用等に係る変更事項
5　変更設計図書　　　　別冊のとおり
6　その他の変更事項　　別冊のとおり	」	とすること。