様式第１号（第２条関係）

入所判定委員会判定結果報告書

　　　　年　　月　　日
　坂東市福祉事務所長　
　　　　　　　　　　　　様

入所判定委員会　　　　　　　　　　　
　　委員長　　　　　　　　　　	
開催年月日	　	
開催場所	　	
出席者職氏名	　
　
　
　	
判定対象者	　
　
　
　
　
　	
判定結果	別添「老人ホーム入所判定審査票」のとおり	
摘要	　	
備考　委員長名については、自署するものとする。　

別添
老人ホーム入所判定審査票

氏名	　　　　　　　　　	　　　　年　　月　　日（満　　歳）	性別	男・女	
住所		身体障害者手帳（有　・　無）
精神障害者保健福祉手帳（有　・　無）
療育手帳（有　・　無）	障害の程度
	
１　身体及び日常生活動作の状況	
（１）身体状況	（２）日常生活動作の状況	
身長	　　　　　　　cm　	歩行	ア　自分で可　イ　一部介助
ウ　全介助	
体重	　　　　　　　kg　	排泄	ア　自分で可　イ　一部介助
ウ　全介助	
視力	ア　普通　　イ　弱視　
ウ　全盲	食事	ア　自分で可　イ　一部介助
ウ　全介助	
聴力	ア　普通　　イ　やや難聴　
ウ　難聴	入浴	ア　自分で可　イ　一部介助
ウ　全介助	
言葉	ア　普通　　イ　少し不自由
ウ　不自由	着脱衣	ア　自分で可　イ　一部介助
ウ　全介助	
	ア　無　
イ　有（　　　　　　程度）			
おむつ使用	ア　無　
イ　有（昼夜　・　夜のみ）			
２　健康状態（疾病内容及び程度）　	

	
３　精神の状況	
（１）性格	ア　朗らか　イ　親しみやすい　ウ　几帳面　　　　　　エ　こり性
オ　自分のことを気にしやすい　カ　人に溶け込めない　　　　　　
キ　好き嫌いが多い　　　　　　ク　わがまま　　　　　ケ　頑固
コ　短気　サ　無口　　　　シ　融通がきかない　　　　　　　	
（２）対人関係	ア　拒否的である　　イ　普通　　ウ　協調的である　	
（３）精神状態	ア　正常
イ　精神障害あり
（ア）認知症　　記憶障害　　a　重度　　b　中度　　c　軽度
　　　　　　　　　　失見当　　a　重度　　b　中度　　c　軽度
（イ）心気症状　　　（ウ）不安　　　（エ）焦燥　
（オ）抑うつ状態　　　（カ）興奮　　　（キ）幻覚　
（ク）妄想　　　（ケ）せん妄　　　（コ）睡眠障害　	
（４）問題行動	攻撃的行為	ア　重度　　イ　中度　　ウ　軽度	
	自傷行為	ア　重度　　イ　中度　　ウ　軽度	
	火の扱い	ア　重度　　イ　中度　　ウ　軽度	
		ア　重度　　イ　中度　　ウ　軽度	
	不穏興奮	ア　重度　　イ　中度　　ウ　軽度	
	不潔行為	ア　重度　　イ　中度　　ウ　軽度	
	失禁	ア　重度　　イ　中度　　ウ　軽度	
４　家族の状況	
氏名	続柄	年齢	備考	
　	　	　　	　	
　	　	　　		
　	　	　　		
　	　	　　		
　	　	　　		
５　住居の状況	
	
６　経済的状況（市町村民税等の課税状況）　	
生計中心者の氏名	　　　　　　	
ア　生活保護法による被保護世帯　　　　　　　　イ　市町村民税非課税世帯　
ウ　市町村民課税世帯（均等割　・　所得割）　　エ　所得税課税世帯　	
７　総合判定	
（１）医学による判定	ア　要入院　　
イ　要通院　　
ウ　入通院の必要なし	
（２）日常生活動作による判定	ア　養護老人ホームの対象　　
イ　特別養護老人ホームの対象
ウ　老人ホーム入所の対象外	
（３）精神状況（問題行動）による判定	ア　著しい問題行動あり（要入院）　
イ　問題行動あり　（ア）養護老人ホームの対象
　　　　　　　　　（イ）特別養護老人ホームの対象
ウ　問題行動なし	
（４）経済的状況による判定	ア　養護老人ホームの対象　
イ　養護老人ホーム入所の対象外	
（５）家族及び住居の状況による判定	ア　養護老人ホームの対象　
イ　養護老人ホーム入所の対象外	
（６）総合判定	ア　要入院　　　　　　　　　　
イ　養護老人ホームの対象　
ウ　特別養護老人ホーム入所の対象　
エ　老人ホーム入所の対象外