様式第２号（第３条関係）
老人ホーム入所者状況調書
　　　　年　　月　　日　記載　
氏名	　　　　　　　　　	　　　　年　　月　　日（満　　歳）	性別	男・女	
住所		身体障害者手帳（有　・　無）
精神障害者保健福祉手帳（有　・　無）
療育手帳（有　・　無）	障害の程度
	
１　身体及び日常生活動作の状況	
（１）身体状況	（２）日常生活動作の状況	
身長	　　　　　　　cm　	歩行	ア　自分で可　イ　一部介助
ウ　全介助	
体重	　　　　　　　kg　	排泄	ア　自分で可　イ　一部介助
ウ　全介助	
視力	ア　普通　　イ　弱視　
ウ　全盲	食事	ア　自分で可　イ　一部介助
ウ　全介助	
聴力	ア　普通　　イ　やや難聴　
ウ　難聴	入浴	ア　自分で可　イ　一部介助
ウ　全介助	
言葉	ア　普通　　イ　少し不自由
ウ　不自由	着脱衣	ア　自分で可　イ　一部介助
ウ　全介助	
	ア　無　
イ　有（　　　　　　程度）			
おむつ使用	ア　無　
イ　有（昼夜　・　夜のみ）			
２　健康状態（疾病内容及び程度）　	

	
３　精神の状況	
（１）性格	ア　朗らか　イ　親しみやすい　ウ　几帳面　　　　　　エ　こり性
オ　自分のことを気にしやすい　カ　人に溶け込めない　　　　　　
キ　好き嫌いが多い　　　　　　ク　わがまま　　　　　ケ　頑固
コ　短気　サ　無口　　　　シ　融通がきかない　　　　　　　	
（２）対人関係	ア　拒否的である　　イ　普通　　ウ　協調的である　	
（３）精神状態	ア　正常
イ　精神障害あり
（ア）認知症　　記憶障害　　a　重度　　b　中度　　c　軽度
　　　　　　　　　　失見当　　a　重度　　b　中度　　c　軽度
（イ）心気症状　　　（ウ）不安　　　（エ）焦燥　
（オ）抑うつ状態　　　（カ）興奮　　　（キ）幻覚　
（ク）妄想　　　（ケ）せん妄　　　（コ）睡眠障害　	
（４）問題行動	攻撃的行為	ア　重度　　イ　中度　　ウ　軽度	
	自傷行為	ア　重度　　イ　中度　　ウ　軽度	
	火の扱い	ア　重度　　イ　中度　　ウ　軽度	
		ア　重度　　イ　中度　　ウ　軽度	
	不穏興奮	ア　重度　　イ　中度　　ウ　軽度	
	不潔行為	ア　重度　　イ　中度　　ウ　軽度	
	失禁	ア　重度　　イ　中度　　ウ　軽度	
４　施設長の意見　	

	

　【作成上の留意点】　
　　「施設長の意見欄」は施設としての措置の要否に関する意見、入所者の意向、施設側で知り得た家族の状況その他参考となる事項を記入すること。