本件責任者：氏名　　　　　　　　連絡先　
担　当　者：氏名　　　　　　　　連絡先　

様式第1号(第6条関係) 
工事費内訳書
　1.工事番号及び工事名

　2.工事費　	金額	　	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	
　　　内訳
番号	工種名	金額	番号	工種名	金額	
1	　	円	11	　	円	
2	　	　	12	　	　	
3	　	　	13	　	　	
4	　	　	14	　	　	
5	　	　	15	　	　	
6	　	　	16	　	　	
7	　	　	17	　	　	
8	　	　	18	　	　	
9	　	　	19	　	　	
10	　	　	20	　	　	
年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名