本件責任者：氏名　　　　　　　　連絡先　
担　当　者：氏名　　　　　　　　連絡先　

様式第2号(第9条関係)
説明書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様
住所(法人にあっては所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあってはその名称及び代表者の氏名)　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律(平成12年法律第104号)第12条第1項の規定により、対象建設工事の分別解体等の計画等について次のとおり説明します。

1　工事の名称

2　工事の場所

3　説明内容　　添付資料のとおり

4　添付資料
　(1)　特定建設資材に係る分別解体等に関する省令(平成14年国土交通省令第17号)別記様式第1号別表1から別表3までのうち該当するものに必要事項を記載したもの
　(2)　工程の概要を示す資料
　注　工程の概要を示す資料は、できるだけ図面、表等を使用して作成すること。