様式第16号(第48条関係)
業務等検査調書	部長	課長	課長補佐	係長	係	
	　	　	　	　	　	

委託名	　	監督員職氏名	　　	
履行場所	　坂東市	検査員職氏名	　　	
契約金額	　	　	百	　	　	千	　	　	円	立会人職氏名	　　	
契約期間	自　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　
至　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　	履行期間	自　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　
至　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　	
受注者	　	検査年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
検査結果	　	
　	出来高払として支払済額	　	　	百	　	　	千	　	　	円	
	今回請求額	　	　	百	　	　	千	　	　	円	
	同上査定額	　	　	百	　	　	千	　	　	円