様式第2号(第3条関係)

国民健康保険特例対象被保険者等該当申告書

被保険者証	記号番号	　	国保整理番号	　	
氏名	　	性別	男女	世帯主との続柄	　	
生年月日	年　　月　　日					
離職年月日	年　　月　　日	資格取得年月日	年　　月　　日	
離職理由	　	
該当区分	　1　雇用保険の特定受給資格者(倒産・解雇等による離職)
　　　雇用保険法第23条第2項該当
　2　雇用保険の特定理由離職者(雇い止め等による離職)
　　　雇用保険法第13条第3項該当	
　上記のとおり、必要書類を添えて届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　　)　　　　

　坂東市長　様	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

保険者処理欄	受付番号	受付年月日	判定区分	
	第　　　　　号	年　　月　　日	1　該当
2　非該当