様式第2号の2(第3条関係)

国保税簡易申告書

年　　月　　日　　

1　本人　　2　世帯主　　3　代理人

　　届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年度	　	国保番号	　	
住所	　	

申告者氏名	印	職業	　	連絡先	　	
所得者名	所得の種類	収入金額	必要経費	所得金額	前住所の申告有無	
　	　	　	　	　	有　無	
　	　	　	　	　	有　無	
　	　	　	　	　	有　無