様式第3号(第4条関係)
国民健康保険税減免申請書

年　　月　　日　　

　坂東市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

(電話番号　　　　　　　　)　

　坂東市国民健康保険税条例第26条の規定により、下記のとおり減免を受けたいので申請します。

年度	期別	税額	納期限	
　	　	円	年　　月　　日　	
　	　	円	年　　月　　日　	
　	　	円	年　　月　　日　	
　	　	円	年　　月　　日　	
　	　	円	年　　月　　日　	
　	　	円	年　　月　　日　	
　	　	円	年　　月　　日　	
　	　	円	年　　月　　日　	
　	合計	円	　	
減免を受けようとする理由