様式第9号(第3条関係)
改葬第　　号　　
火利第　　号　　
改葬
火葬場利用	許可申請書	
住所　　　　　　　　　　番地　　
申請者　死亡者との続柄　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり申請します。
死亡者	本籍	番地　	
	住所	番地　	
	氏名・性別	　	□男・□女	
死亡年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　　　	
埋葬の場所	坂東市	
埋葬の日時	年　　月　　日　　午	前
後	　　　　時　　　　分	
改葬の理由	　	
改葬の場所	　	
　　　　　　年　　月　　日
　　坂東市長　　　　様
　上記埋葬の事実を証明します。
墓地管理者　　　　　　　　　　印　　
　上記のとおり許可します。
　　　　　　年　　月　　日
坂東市長　　　　　　　　　　　印　　
火葬の場所	□坂東市馬立1179番地　坂東市営斎場
□猿島郡境町大字長井戸1746番地　さしま斎場
□	
火葬の日時	年　　月　　日　　午	前
後	　　　　時　　　　分	
　上記のとおり許可します。
　　　　　　年　　月　　日
斎場管理者　　　　　　　　　　印　　
　注　１　□には、該当するものにレ印をつけること。
　　　２　墓地管理者が氏名を自署する場合は、墓地管理者の押印を省略できるものとする。