様式第5号(第13条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　坂東市長　　　　様
　	補助事業者等	住所
名称
氏名　　　　　　　　印　　	
実績報告書
　　　　年　　月　　日付け第　　号補助金等交付決定通知に係る補助事業等について、次のとおり実施したので、坂東市補助金等交付規則第13条の規定により報告します。
記
1　補助事業等の名称
2　補助金等交付決定額及び精算額
　(1)　補助金等交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円
　(2)　補助金等精算額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
3
4	補助事業等の内容・効果
補助事業等に要した経費の配分	別紙4のとおり	
5　収支決算書　　　　　　　　　　　別紙5のとおり
6　補助事業等完了年月日

備考　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。