様式第7号(第15条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

坂東市長　　　　　　　　　　印　

補助金等確定通知書

　　　　　年　　月　　日付け第　　号による実績報告書により審査した結果、次のとおり確定したので通知します。

1　補助金等確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

別紙1
補助事業等の目的・内容及び経費の配分
補助事業等の目的及び内容	経費
A＋B	経費の配分	摘要	
		補助金等の交付申請額
A	※
財源内訳	自己負担金
B		
			　	　	　			
　	円	円	円	円	円	　円	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
※欄は、申請者において記入を要しません。
別紙2
収支予算書
　(1)　収入
区分	本年度予算額	前年度決算額	比較	摘要	
			増	減		
　	円	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	
　(2)　支出
区分	本年度予算額	前年度決算額	比較	算出基礎	
			増	減		
　	円	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	

別紙3
1　補助金等受領の方法
　(1)　直接払
　(2)　口座振替払
預金口座振込依頼書
年　　月　　日
坂東市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
電話　　(　　)　　　番　　
坂東市から受領する補助金等は、次の預金口座に振込みしてください。
なお、この振込みがなされたときは、その金額に係る債権は、消滅したものといたします。

振込先銀行	銀行　　　　　　　　支店	
預金の種類	　　普通預金　　　　　　当座預金	
口座・番号	　	
預金の名義	　	
備考　1　本書に押す印は、請求書に押すものと同じ印を押してください。法人等にあっては、法人印及び代表印
2　上記記載事項に変更があったときは、直ちに申し出てください。

別紙4
補助事業等の内容・効果及び経費の配分
補助事業等の内容・効果	経費
A＋B	経費の配分	摘要	
		補助金等精算額
A	※
財源内訳	自己負担金
B		
			　	　	　			
　	円	円	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
※欄は、報告者において記入を要しません。
別紙5
収支決算書
　(1)　収入
区分	本年度予算額	本年度決算額	比較	摘要	
			増	減		
　	円	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	
　(2)　支出
区分	本年度予算額	本年度決算額	比較	説明	
			増	減		
　	円	円	円	円