様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日　
許可証等再交付申請書
　坂東市長　　　　様	
申請者	 住所　〒
(電話番号)	
　	(ふりがな)
 氏名	
	 生年月日　　　　年　月　日生	
	 職業	
	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
　鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律	□第9条第9項(許可証・従事者証)
□第19条第6項(登録票)	の規定	
により、次のとおり許可証等の再交付を申請します。	
許可証等の種類	□　許可証　　□　従事者証　　□　登録票(飼養登録)	
許可証等の番号	　　　　第　　　　　　　　　　号	
交付年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
亡失等の年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
亡失等の事情	　	
注1　該当項目の□にレ印を付すこと。
　2　登録票の再交付申請の場合、申請者欄の生年月日及び職業は記入不要
対象飼養鳥獣	　	扱者	
　		　	

　	手数料	3,400円