様式第4号(第5条関係)

年　　月　　日　

住所又は氏名変更届出書

　坂東市長　　　　様	
届出者 	 住所　〒
(電話番号)	
　	(ふりがな)
 氏名	
	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　次のとおり住所又は氏名を変更したので、鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律	
施行規則	□第7条第11項(許可証)
□第7条第12項(従事者証)
□第20条第5項(登録票)	の規定により届け出ます。	
　	
許可証等の種類	□　許可証　　□　従事者証　　□　登録票(飼養登録)	
許可証等の番号	　　　　第　　　　　　　　　　号	
交付年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更前の内容	　	
変更後の内容	　	

注1　該当項目の□にレ印を付すこと。
　2　住所又は氏名の変更が確認できる書類を添付すること。