様式第5号(第6条関係)

年　　月　　日　

許可証等亡失届出書

　坂東市長　　　　様	
届出者 	 住所　〒
(電話番号) 	
　	(ふりがな) 
 氏名	
	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　次のとおり許可証等を亡失したので、鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律施行	
規則	□第7条第13項(許可証)
□第7条第14項(従事者証)
□第20条第6項(登録票)	の規定により届け出ます。	
　	
許可証等の種類	□　許可証　　□　従事者証　　□　登録票(飼養登録)	
許可証等の番号	　　　　第　　　　　　　　　　号	
交付年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
亡失年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
亡失の理由	　	

注　該当項目の□にレ印を付すこと。