様式第5号(第6条関係)
開発行為同意書
　　　　　　　　　　　　の施行に係る開発行為については、異議がなく同意します。
1　土地の関係権利者
所在及び地番	地目	地積	権利の種別	同意年月日	同意者の住所氏名	印又は自署	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

2　工作物の関係権利者
所在及び地番	地目	地積	権利の種別	同意年月日	同意者の住所氏名	印又は自署	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　最終の同意権者を得られない場合には、別に疎明書を添付する旨を「備考」欄に明示すること。
　　2　共有の場合には、その旨を「備考」欄に明示すること。
　　3　「権利の種別」欄には、使用権・賃借権その他事業の妨げとなるものを記入すること。