様式第15号(第16条関係)
建築物の特例許可申請書(正)
　　　　　　年　　　月　　　日
　坂東市長　　　　　　　　　　様	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　	
　都市計画法第41条第2項ただし書の規定による許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
１　敷地	地名・地番	　	
	面積	m2	主要用途	　	
	利用形態	新築　　　　増築　　　　改築　　　　用途変更	
２　建築物	既存建築物の構造・階数・用途	　	申請建築物の構造・階数・用途	　	
	　	申請部分	申請以外の部分	合計	敷地面積に対する割合％	
					申請前	申請	
	建築面積m2	　	　	　	　	　	
	延べ面積m2	　	　	　	　	　	
	その他の事項	　	　	　	　	　	
3	申請の理由	　	
4	開発許可の番号	　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
5	開発許可を受けた際の制限の内容	　	
6	その他必要な事項	　	

　	受付印	　	

様式第15号(第16条関係)
建築物の特例許可申請書(副)
　　　　　　年　　　月　　　日
　坂東市長　　　　　　　　　　様	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　	
　都市計画法第41条第2項ただし書の規定による許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
１　敷地	地名・地番	　	
	面積	m2	主要用途	　	
	利用形態	新築　　　　増築　　　　改築　　　　用途変更	
２　建築物	既存建築物の構造・階数・用途	　	申請建築物の構造・階数・用途	　	
	　	申請部分	申請以外の部分	合計	敷地面積に対する割合％	
					申請前	申請	
	建築面積m2	　	　	　	　	　	
	延べ面積m2	　	　	　	　	　	
	その他の事項	　	　	　	　	　	
3　申請の理由	　	
4　開発許可の番号	　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
5	開発許可を受けた際の制限の内容	　	
6　その他必要な事項	　	

　　指令第　　　　　号
　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

坂東市長　　　　　　　　　　印　

　	受付印