様式第18号(第21条関係)
建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第一種特定工作物の新設に係る協議書(正)
　	
　都市計画法第43条第3項の規定により、	建築物
第一種特定工作物	の	新築
改築
用途の変更
新設	について、	
協議します。
　　　　　　年　　月　　日
　坂東市長　　　　　　　　　　様

協議申出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
1　建築物を建築しようとする土地、用途の変更をしようとする建築物の存する土地又は第一種特定工作物を新設しようとする土地の所在、地番、地目及び面積	　	
2　建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第一種特定工作物の用途	　	
3　改築又は用途の変更をしようとする場合には既存の建築物の用途	　	
4　建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第一種特定工作物が都市計画法第34条第1号から第10号まで又は都市計画法施行令第36条第1項第3号ロからホまでのいずれかの建築物又は第一種特定工作物に該当するかの記載及びその理由	　	
5　その他必要な事項	　	
　※　受付番号	　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
　※　協議に付した条件	　	
　※　協議番号	　　　年　　月　　日　　第　　　　号	

※	
　備考
　　1　※印のある欄は記載しないこと。
　　2　「その他必要な事項」の欄には、建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第一種特定工作物の新設をすることについて他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記載すること。

様式第18号(第21条関係)
建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第一種特定工作物の新設に係る協議書(副)
　	
　都市計画法第43条第3項の規定により、	建築物
第一種特定工作物	の	新築
改築
用途の変更
新設	について、	
協議します。
　　　　　　年　　月　　日
　坂東市長　　　　　　　　　　様

協議申出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
1　建築物を建築しようとする土地、用途の変更をしようとする建築物の存する土地又は第一種特定工作物を新設しようとする土地の所在、地番、地目及び面積	　	
2　建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第一種特定工作物の用途	　	
3　改築又は用途の変更をしようとする場合には既存の建築物の用途	　	
4　建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第一種特定工作物が都市計画法第34条第1号から第10号まで又は都市計画法施行令第36条第1項第3号ロからホまでのいずれかの建築物又は第一種特定工作物に該当するかの記載及びその理由	　	
5　その他必要な事項	　	
　※　受付番号	　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
　※　協議に付した条件	　	
　※　協議番号	　　　年　　月　　日　　第　　　　号	

※
　　指令第　　　　　号
　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
坂東市長　　　　　　　　　　印	
　備考
　　1　※印のある欄は記載しないこと。
　　2　「その他必要な事項」の欄には、建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第一種特定工作物の新設をすることについて他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記載すること。