様式第19号(第22条関係)
建築等許可の廃止届
　坂東市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　都市計画法第43条第1項の規定に基づく建築等許可を次のとおり廃止しますので届け出します。	
許可番号	第　　　　号	
許可年月日	年　　月　　日	
土地の所在	　	　	　	
		　		
地目及び面積	地目	　	合計	
	面積	　	m2	
用途	法第34条　　号	
廃止する理由	　	　	　	
		　		
		　		
		　		
　	受付印	　	
※　廃止した年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
※欄は記入しないでください。