様式第11号(第17条関係)

地上権(地役権)設定申請書

年　　月　　日　　

　　坂東市長　　　　　　　　　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　	
　	所在	地番	地目	数量	備考	
地上権(地役権)を設定する土地	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
地上権(地役権)設定の目的	　	
地上権(地役権)設定の範囲	　	
地上権(地役権)存続期間	　	
登録すべき特約事項	　	
備考　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。