様式第37号(第53条関係)

債務の免除申請書

債務者氏名	　	職業	　	
債務者の住所	　	
債務金額	円	債務発生の原因	　	
免除申請の理由	　	

　　　　　年　　月　　日履行延期の承認がありました債務金額は、上記の理由により当該債務を免除してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

(債務者)住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　坂東市長　　　　　　　　　　様