様式第５号（第６条関係）
公園施設設置（管理）変更許可申請書（法第５条第１項）

年　　月　　日　　

　
　　坂東市長　　　　様

　
住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
	
　次のとおり設置(管理)の変更の許可を受けたいので申請します。
	
都市公園名	　	
変更前の許可の年月日及び許可番号	許可年月日	　	
	許可番号	　	
変更事項	　	
変更理由	　	
その他必要な事項	　	
添付書類（変更事項に係る書類を添付のこと。）