様式第１３号（第１５条関係）

受領書
　
年　　月　　日　　

　　坂東市長　　　　様

　
住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）

　
　次のとおり工作物等（現金）の返還を受けました。	
返還を受けた日時	　	
返還を受けた場所	　	
返還を受けた工作物等	整理番号	　	
	名称又は種類	　	
	形状	　	
	数量	　	
（返還を受けた金額）	　円