様式第１４号（第１６条関係）
使用料	減額

免除	申請書	

年　　月　　日　　

　
　　坂東市長　　　　様

　
住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）	

　
　別途申請しました都市公園施設使用について、次により使用料の減額、免除を受けたいので申請します。	
	
都市公園名	　	
許可を受けようとする施設等	　	
使用料の額	円　	
減額（免除）額	円　	
申請の理由	第１７条第　号該当