様式第１５号(第１８条関係)
使用料返還申請書
	
年　　月　　日	
　　
　　坂東市長　　　　様

　
住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）

　
　次のとおり使用料の返還を受けたいので申請します。	
都市公園名	　	
許可を受けた施設若しくは物件の種類又は名称	　	
許可を受けた年月日及び番号	　	
納付済使用料の額	円　	
返還申請額	円　	
申請の理由