様式第24号(第12条関係)

身体障害者手帳再交付申請書

年　　月　　日　　
　坂東市長　　　　様
　　　申請者居住地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり申請します。
　手帳の再交付を受けたい者(障害のある者)
紛失　棄損　程度変更(障害の程度が変わった場合)　障害変更(新たな障害が追加になった場合)	
フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	性別	1男

2女	生年月日	　	
氏名	　	　				　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	
居住地	　　　　　　茨城県坂東市	
	0	8	2	2	8	　	　	　	　	
個人番号														
身体障害者手帳	手帳番号	都道
府県	交付年月日	旧種別等級	
	　	0	8	市　第	　	　	　	　	　	　	　	　	号	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	　	　	種	　	級	
	旧障害名	
注意　氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとしてください。

実施機関コード	更生指導台帳番号	
　	2	2	8	　	　	―	　	―	　	　	　	　	

種別	等級	理由CD	認定区分	削除する原因名・障害名	　	
				1	2	3	4	5	6	7	8		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
原因名・障害名	視力	聴覚	
1	2	3	4	5	6	7	8	右	左	右	左	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
再認定年月日	受付年月日	のりづけ	
1	2	3	4	・　　　　・	写真(4cm×3cm)

脱帽のこと。
裏面に地区名、氏名を記入	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
再認定年月日			
5	6	7	8