様式第22号(第10条関係)

身体障害者居住地・氏名変更届

年　　月　　日　　
　坂東市長　　　　様
　　　申請者居住地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号													
　　

※手帳所持者の個人番号を記入すること。

次のとおり届け出ます。

21　県外→県内　22　県内→県内	　	
居住地変更	新居住地	茨城県坂東市	
	0	8	2	2	8	　	　	　	　	
	旧居住地	(大字)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	都・道
府・県	市
郡	　　　　　　町
　　　　　　村	

　	保護者住所・氏名変更	身体障害者手帳所持者が15歳未満の場合	
22　氏名変更	　			
新氏名	フリガナ
新氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	住所
フリガナ

氏名　　　　　　　　　　　　　続柄	
	　	　			

身体障害者手帳	フリガナ
氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	手帳番号	都道
府県
市	種別	等級	性別

1　男

2　女	
	　	　						
			　	0	8	第	　	　	　	　	　	　	　	　	号	　	種	　	級		
	　交付年月日	障害名	　生年月日	
	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日		　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	
県外→県内の場合　県内→県内の場合
実施機関コード	　	実施機関コード	　	更生指導台帳番号	　	受付年月日	　	統計用原因コード	コメント	
県等	変更後		変更前	変更後								
　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　		　	　	―	　	―	　	　	　	　		　	　	　	年	　	　	月	　	　	日		　	　	　	　	

原因名・障害名	視力	聴覚	
1	2	3	4	5	6	7	8	右	左	右	左	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
再認定年月	　	受付年月日	　	
1	2	3	4		・　　・		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
再認定年月				
5	6	7	8