様式第１７号（第１９条関係）
設置（管理、占用）廃止届

年　　月　　日　　

　
　　坂東市長　　　　様	

　
住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）

　
　次のとおり公園施設の設置（管理、占用）を廃止したので届け出ます。	
都市公園名	　	
許可年月日及び許可番号	　	
公園施設の種類	　	
撤去工事着手年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
撤去工事完了年月日	　　　　　年　　　月　　　日