様式第2号(第3条関係)
肢	のりづけ	(再交付の場合を除く。)	のりづけ	
	写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと		写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと	

のりづけ

	写真の裏面に地区名及び氏名を記入すること。
写真の糊付は斜線部分のみとする。	
身体障害者診断書・意見書(肢体不自由用)
氏名	年　　　月　　　日生	男　　女	
住所	
①　障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	　	交通、労災、その他の事故、戦傷、戦災、疾病、先天性、その他(　　　　　　　)	
③　疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④　参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。)

障害固定又は障害確定(推定)　　　　　　年　　月　　日	
⑤　総合所見(再認定の項目も記入)

〔将来再認定　要(軽度化・重度化)・不要〕
〔再認定の時期　　年　　月〕	
⑥　その他参考となる合併症状	
　上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。
　　　　　　年　　月　　日
　　病院又は診療所の名称
　　所在地	
　　診療担当科名　　　　　　　　　　　　　科	医師氏名　　　　　　　　　　印　	
　　身体障害者福祉法第15条第3項の意見〔障害程度等級についても参考意見を記入〕
　　　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　　・該当する　　　　(　　　　　級相当)
　　　　　・該当しない	

ひ

注意1　障害名の欄には、体幹機能障害、右上下肢麻痺等現在起こっている障害を記入し、原因となった疾病・外傷名の欄には、脳卒中、関節リュウマチ等障害の原因となった疾病等を記入するとともに、該当する事項を○で囲んでください(「その他」を囲んだ場合は(　)内に具体的に記入してください。)。
　　2　障害区分や等級決定のため、坂東市から改めて次ページ以降の部分についてお問合せする場合があります。
　　3　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。	

肢体不自由の状況及び所見

ひ

けい

ひ

しょう

し

1　神経学的所見その他の機能障害(形態異常)の所見　　　(該当するものを○で囲み、下記空欄に追加所見記入)

　(1)　感覚障害(下記図示)　：なし・感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚
　(2)　運動障害(下記図示)　：なし・弛緩性麻痺・痙性麻痺・固縮・不随意運動・しんせん・運動失調・その他
　(3)　起因部位　　　　　　：脳・脊髄・末梢神経・筋肉・骨関節・その他
　(4)　排尿・排便機能障害　：なし・あり
　(5)　形態異常　　　　　　：なし・あり
2　参考図示	
		
3　握力・歩行能力・起立位	　	4　計測値	
　	握力	左	右		左	　	右	　	
		kg	kg		　	上肢長cm	　		
	歩行能力(補装具未装着)	m		　	下肢長cm	　		
	起立位(補装具未装着)	分		　	上腕周計cm	　		
　		　	前腕周計cm	　		
　(注)上肢に障害がある場合は握力、下肢又は体幹に障害がある場合は歩行能力・起立位を記入						
		　	大腿周計cm	　		
		　	下腿周計cm	　		
		(注)障害部位について記入		
5　動作・活動　 ・自立―○　半介助―△　全介助又は不能―×
　　　　　　　　・(　)の中のものを使うときはそれに○を付す。
　　　　　　　　・左右の別がないものは、共働での評価とする。	
　
せつ

	寝がえりをする	　	シャツを着て脱ぐ	　	　	
	足を投げ出して座る	　	ズボンをはいて脱ぐ(自助具)	　		
	椅子に腰かける	　	顔を洗いタオルでふく	　		
	立つ
(手すり、壁、つえ、松葉づえ、義肢、装具)	　	(はしで)食事をする
(スプーン、自助具)	右		
				左		
	家の中の移動
(壁、つえ、松葉づえ、義肢、装具、車いす)	　	コップで水を飲む	右		
				左		
	二階まで階段を上って下りる
(手すり、つえ、松葉づえ)	　	ブラッシで歯を磨く(自助具)	右		
				左		
	屋外を移動する(家の周辺程度)
(手すり、松葉づえ、車いす)	　	タオルを絞る	　		
			背中を洗う	　		
	公共の乗物を利用する	　	洋式便器に座る	　		
			排泄の後始末をする	　		
　注：身体障害者福祉法の等級は機能障害(impairment)のレベルで認定されますので(　)の中に○が付いている場合、原則として自立していないという解釈になります。	

6　関節可動域(ROM)と筋力テスト(MMT)(この表は障害部位について全て記入)　　　　　　　　　　　　　　　

し

　
けい

たい

たい

しつ

とう

	備考	　	
	注：
1　関節可動域は、他動的可動域を原則とする。
2　関節可動域は、基本肢位を0度とする日本整形外科学会、日本リハビリテーション医学会の指定する表示法とする。	　	　　△印は、筋力半減(筋力3該当)
　　○印は、筋力正常又はやや減(筋力4、5該当)
5　(PIP)の項母指は(IP)関節を指す。
6　DIPその他手指の対立内外転等の表示は必要に
応じ備考欄を用いる。
7　図中塗りつぶした部分は、参考的正常範囲外の
部分で、反張膝等の異常可動はこの部分にはみ出
し記入となる。
例示		
	3　関節可動域の図示は、		のように				
	両端に太線を引き、その間を矢印で結ぶ。強直の場合は、強直肢位に波線()を引く。
4　筋力については、表(　)内に×△○印を記入する。×印は、筋力が消失又は著減(筋力0、1、2該当)				
			(×)伸展		屈曲(△)		
	計測法：
　上肢長：肩峰→撓骨茎状突起
　下肢長：上前腸骨棘→(頸骨)内果

　上腕周径：最大周径	
前腕周径：最大周径
大腿周径：漆蓋骨上緑上10cmの周径
　　　　　(小児等の場合は別記)
下腿周径：最大周径