様式第4号(第3条関係)

のりづけ

聴	のりづけ	(再交付の場合を除く。)	のりづけ	
	写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと		写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと	
	写真の裏面に地区名及び氏名を記入すること。
写真の糊付は斜線部分のみとする。	

身体障害者診断書・意見書	聴覚・平衡機能・音声機能・言語機能・そしゃく機能障害用	　	

氏名	年　　　月　　　日生	男　　女	
住所	
①　障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	　	交通、労災、その他の事故、戦傷、戦災、疾病、先天性、その他(　　　　　　　)	
③　疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④　参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。)

障害固定又は障害確定(推定)　　　　　　年　　月　　日	
⑤　総合所見(再認定の項目も記入)

〔将来再認定　要(軽度化・重度化)・不要〕
〔再認定の時期　　年　　月〕	
⑥　その他参考となる合併症状	
　上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。
　　　　　　年　　月　　日
　　病院又は診療所の名称
　　所在地	
　　診療担当科名　　　　　　　　　　　　　科	医師氏名　　　　　　　　　　印　	
　　身体障害者福祉法第15条第3項の意見〔障害程度等級についても参考意見を記入〕
　　　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　　・該当する　　　　(　　　　　級相当)
　　　　　・該当しない	
注意1　障害名の欄には、両耳ろう等現在起こっている障害を記入し、原因となった疾病・外傷名の欄には、先天性難聴等障害の原因となった疾病等を記入するとともに、該当する事項を○で囲んでください(「その他」を囲んだ場合は(　)内に具体的に記入してください。)。
　　2　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」(別様式)を添付してください。
　　3　障害区分や等級決定のため、坂東市から改めて次ページ以降の部分についてお問合せする場合があります。
　　4　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。	

聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃくの機能障害の状態及び所見

［はじめに］　　〈認定要領を参照のこと。〉

　この診断書においては、以下の4つの障害区分のうち、認定を受けようとする障害について、□にレを入れて選択し、その障害に関する「状態及び所見」について記載すること。
　なお、音声機能障害、言語機能障害及びそしゃく機能障害が重複する場合については、各々について障害認定することは可能であるが、等級はその中の再重度の等級をもって決定する旨、留意すること(各々の障害の合計指数をもって等級決定することはしない。)
　□　聴覚障害→　『1「聴覚障害」の状態及び所見』に記載すること。
　□　平衡機能障害→　『2「平衡機能障害」の状態及び所見』に記載すること。
　□　音声・言語機能障害→　『3「音声・言語機能障害」の状態及び所見』に記載すること。
　□　そしゃく機能障害→　『4「そしゃく機能障害」の状態及び所見』に記載すること。	
1　「聴覚障害」の状態及び所見
　(1)　聴力(会話音域の平均聴力レベル)	
(4)　聴力検査の結果(ア又はイのいずれかを記載する。)
　ア　純音による検査

　　オージオメータの型式　　　　　　　　　　
　　　　　　 500　　　 1000　　　 2000　　　　Hz	
　	右　　　　　　　　　　　　　　dB	　		
	左　　　　　　　　　　　　　　dB			
			　	　	　	　	　	　	
　(2)　障害の種類							
	0	　	　	　	　		
	10	　	　	　	　		
　	伝音性難聴	　							
			20	　	　	　	　		
	感音性難聴								
			30	　	　	　	　		
	混合性難聴								
			40	　	　	　	　		
　							

　(3)　鼓膜の状態
　　　　　　(右)　　　(左)
　　　　

2　「平衡機能障害」の状態及び所見

3　「音声・言語機能障害」の状態及び所見							
	50	　	　	　	　		
	60	　	　	　	　		
	70	　	　	　	　		
	80	　	　	　	　		
	90	　	　	　	　		
	100	　	　	　	　		
	　　　dB

イ　語音による検査	
	語音明瞭度	右％	　	
		左％	　	
	　
(5)　身体障害者手帳(聴覚障害)の所持状況
　　(注)2級と診断する場合、記載すること。
　　有　　・　　無　　	

えんげ

4　「そしゃく機能障害」の状態及び所見

　(1)　障害の程度及び検査所見
　　　下の「該当する障害」の□にレを入れ、さらに①又は②の該当する□にレ又は(　)内に必要事項を記述すること。	

こうごう

こうごう

えんげ

「該当する障害」	□　そしゃく・嚥下機能障害
　　→「①そしゃく・嚥下機能の障害」に記載すること。
□　咬合異常によるそしゃく機能障害
　　→「②咬合異常によるそしゃく機能の障害」に記載すること。	

えん

えんげ

　　①　そしゃく・嚥下機能の障害
　　　a　障害の程度
　　　　□　経口的に食物等を摂取できないため、経管栄養を行っている。
　　　　□　経口摂取のみでは十分に栄養摂取ができないため、経管栄養を併用している。
　　　　□　経口摂取のみで栄養摂取ができるが、誤嚥の危険が大きく摂取できる食物の内容・摂取方法に著しい制限がある。
　　　　□　その他

　　　b　参考となる検査所見
　　　　ア　各器官の一般的検査	

か

　	〈参考〉各器官の観察点
　　・口唇・下顎：運動能力、不随意運動の有無、反射異常ないしは病的反射
　　・舌：形状、運動能力、反射異常
　　・軟口蓋：挙上運動、反射異常
　　・声帯：内外転運動、梨状窩の唾液貯溜	　	

えんげ

　　　○　所見　(上記の枠内の「各器官の観察点」に留意し、異常の部位、内容、程度等を詳細に記載すること。)

　　　　イ　嚥下状態の観察と検査	

えん

こう

こう

えん

こう

　	〈参考1〉各器官の観察点
　　・口腔内保持の状態
　　・口腔から咽頭への送り込みの状態
　　・喉頭拳上と喉頭内腔の閉鎖の状態
　　・食堂入口部の開大と流動物(bolus)の送り込み
〈参考2〉摂取できる食物の内容と誤嚥に関する観察点
　　・摂取できる食物の内容(固形物、半固形物、流動食)
　　・誤嚥の程度(毎回、2回に1回程度、数回に1回、ほとんどなし)	　	

えんげ

　　　○　観察・検査の方法
　　　　□　エックス線検査(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　□　内視鏡検査(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　○　所見(上記の枠内の〈参考1〉と〈参考2〉の観察点から、嚥下状態について詳細に記載すること。)	

えん

こう

こう

こう

ひ

こう

こう

しょう

えん

こう

こう

こう

こう

こう

　　②　咬合異常によるそしゃく機能の障害
　　　a　障害の程度
　　　　□　著しい咬合障害があり、歯科矯正治療等を必要とする。
　　　　□　その他

　　　b　参考となる検査所見(咬合異常の程度及びそしゃく機能の観察結果)
　　　　ア　咬合異常の程度(そしゃく運動時又は安静位咬合の状態を観察する。)

　　　　イ　そしゃく機能(口唇・口蓋裂では、上下顎の咬合関係や形態異常等を観察する。)

　(2)　その他(今後の見込み等)

　(3)　障害程度の等級
　　(下の該当する障害程度の等級の項目の□にレを入れること。)
　　①　「そしゃく機能の喪失」(3級)とは、経管栄養以外に方法のないそしゃく・嚥下機能の障害をいう。
　　　　具体的な例は次のとおりである。
　　　□　重症筋無力症等の神経・筋疾患によるもの
　　　□　延髄機能障害(仮性球麻痺、血管障害を含む)及び末梢神経障害によるもの
　　　□　外傷、腫瘍切除等による顎(顎関節を含む。)、口腔(舌、口唇、口蓋、頬、そしゃく筋等)、咽頭、喉頭の欠損等によるもの

　　②　「そしゃく機能の著しい障害」(4級)とは、著しいそしゃく・嚥下機能又は、咬合異常によるそしゃく機能の著しい障害をいう。
　　　　具体的な例は次のとおりである。
　　　□　重症筋無力症等の神経・筋疾患によるもの
　　　□　延髄機能障害(仮性球麻痺、血管障害を含む。)及び末梢神経障害によるもの
　　　□　外傷、腫瘍切除等による顎(顎関節を含む。)、口腔(舌、口唇、口蓋、頬、そしゃく筋等)、咽頭、喉頭の欠損等によるもの
　　　□　口唇・口蓋裂等の先天異常の後遺症による咬合異常によるもの	

［記入上の注意］

　(1)　聴力障害の認定にあたっては、JIS規格によるオージオメータで測定すること。
　　　dB値は、周波数500、1000、2000Hzにおいて測定した値をそれぞれa、b、cとした場合、の算式により算定し、a、b、cのうちいずれか1又は2において100dBの音が聴取できない場合は、当該dB値を105dBとして当該算式を計上し、聴力レベルを算定すること。
　(2)　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」(別様式)の提出を求めるものとすること。
　(3)　小腸機能障害を併せもつ場合については、必要とされる栄養摂取の方法等が、どちらの障害によるものであるか等について詳細に診断し、該当する障害について認定することが必要である。	

(別紙)
歯科医師による診断書・意見書
氏名	年　　　　月　　　　日生	男・女	
住所	
現症	
原因疾患名	
治療経過	

こう

今後必要とする治療内容
　(1)　歯科矯正治療の要否

　(2)　口腔外科的手術の要否

　(3)　治療完了までの見込み

　　　　　向後　　　年　　　月	
現症をもとに上記のとおり申し述べる。併せて以下の意見を付す。
　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　　　・該当する
　　　　　　・該当しない	
　　　　　　年　　月　　日	病院又は診療所の名称、所在地	　	

標榜診療科名　　　　　　　　　　　　
歯科医師名　　　　　　　　　　印　	
備考　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。