様式第6号(第3条関係)

さく

のりづけ

心	のりづけ	(再交付の場合を除く。)	のりづけ	
	写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと		写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと	
	写真の裏面に地区名及び氏名を記入すること。
写真の糊付は斜線部分のみとする。	
身体障害者診断書・意見書　(心臓機能障害の18歳未満用)
氏名	年　　　月　　　日生	男　　女	
住所	
①　障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	　	交通、労災、その他の事故、戦傷、戦災、疾病、先天性、その他(　　　　　　　)	
③　疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④　参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。)

障害固定又は障害確定(推定)　　　　　　年　　月　　日	
⑤　総合所見(再認定の項目も記入)

〔将来再認定　要(軽度化・重度化)・不要〕
〔再認定の時期　　年　　月〕	
⑥　その他参考となる合併症状	
　上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。
　　　　　　年　　月　　日
　　病院又は診療所の名称
　　所在地	
　　診療担当科名　　　　　　　　　　　　　科	医師氏名　　　　　　　　　　印　	
　　身体障害者福祉法第15条第3項の意見〔障害程度等級についても参考意見を記入〕
　　　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　　・該当する　　　　(　　　　　級相当)
　　　　　・該当しない	
注意1　障害名の欄には、心臓機能障害等現在起こっている障害を記入し、原因となった疾病・外傷名の欄には、僧帽弁膜狭窄等障害の原因となった疾病等を記入するとともに、該当する事項を○で囲んでください(「その他」を囲んだ場合は(　)内に具体的に記入してください。)。
　　2　障害区分や等級決定のため、坂東市から改めて次ページ以降の部分についてお問合せする場合があります。
　　3　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。	

心臓機能障害の状況及び所見(18歳未満用)
(該当するものを○で囲むこと。)
1　臨床所見	
　ア　著しい発育障害　　　　(有　・　無)
　イ　心音・心雑音の異常　　(有　・　無)
　ウ　多呼吸又は呼吸困難　　(有　・　無)
　エ　運動制限　　　　(有　・　無)	オ　チアノーゼ　　　　(有　・　無)
カ　肝腫大　　　　(有　・　無)
キ　浮腫　　　　(有　・　無)	
2　検査所見	
　(1)　胸部エックス線所見(　　　　　　年　　　月　　　日)	
　　　　　　
心胸比　　　　　　　

	ア　心胸比0.56以上　　(有　・　無)
イ　肺血流量増又は減　(有　・　無)
ウ　肺静脈うつ血像　　(有　・　無)	

りゅう

そく

さく

　(2)　心電図所見
　　ア　心室負荷像　　　　　　　　〔有(右室、左室、両室)・無〕
　　イ　心房負荷像　　　　　　　　〔有(右房、左房、両房)・無〕
　　ウ　病的不整脈　　　　　　　　〔種類　　　　　〕(有・無)
　　エ　心筋障害像　　　　　　　　〔所見　　　　　〕(有・無)
　(3)　心エコー図、冠動脈造影所見(　　　　年　　　月　　　日)
　　ア　冠動脈の狭窄又は閉塞　　　　(有　・　無)
　　イ　冠動脈瘤又は拡張　　　　　　(有　・　無)
　　ウ　その他
3　養護の区分
　(1)　6箇月から1年ごとの観察
　(2)　1箇月から3箇月ごとの観察
　(3)　症状に応じて要医療
　(4)　継続的要医療
　(5)　重い心不全、低酸素血症、アダムスストークス発作又は狭心症発作で継続的医療を要するもの