様式第７号(第３条関係)

のりづけ

呼	のりづけ	(再交付の場合を除く。)	のりづけ	
	写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと		写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと	
	写真の裏面に地区名及び氏名を記入すること。
写真の糊付は斜線部分のみとする。	
身体障害者診断書・意見書(呼吸器機能障害用)
氏名	年　　　月　　　日生	男　　女	
住所	
①　障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	　	交通、労災、その他の事故、戦傷、戦災、疾病、先天性、その他(　　　　　　　)	
③　疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④　参考となる経過・現症(レントゲン及び検査所見を含む。)

障害固定又は障害確定(推定)　　　　　　年　　月　　日	
⑤　総合所見(再認定の項目も記入)

〔将来再認定　要(軽度化・重度化)・不要〕
〔再認定の時期　　年　　月〕	
⑥　その他参考となる合併症状	
　上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付する。
　　　　　　年　　月　　日
　　病院又は診療所の名称
　　所在地	
　　診療担当科名　　　　　　　　　　　　　科	医師氏名　　　　　　　　　　印　	
　　身体障害者福祉法第15条第3項の意見〔障害程度等級についても参考意見を記入〕
　　　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　　・該当する　　　　(　　　　　級相当)
　　　　　・該当しない	
注意1　障害名の欄には、呼吸器機能障害等現在起こっている障害を記入し、原因となった疾病・外傷名の欄には、肺気腫等障害の原因となった疾病等を記入するとともに、該当する事項を○で囲んでください(「その他」を囲んだ場合は(　)内に具体的に記入してください。)。
　　2　障害区分や等級決定のため、坂東市から改めて次ページ以降の部分についてお問合せする場合があります。
　　3　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。	

呼吸器機能障害の状況及び所見

(該当するものを○で囲むこと。)
1　身体測定
　　身長　　　　　cm　　　　　　体重　　　　　kg
2　活動能力の程度
　ア　激しい運動をした時だけ息切れがある。
　イ　平坦な道を早足で歩く、あるいは緩やかな上り坂を歩く時に息切れがある。
　ウ　息切れがあるので、同年代の人より平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道
　　を自分のペースで歩いている時、息切れのために立ち止まることがある。
　エ　平坦な道を約１００ｍ、あるいは数分歩くと息切れのために立ち止まる。
　オ　息切れがひどく家から出られない、あるいは衣服の着替えをする時にも息切れが
　　ある。
3　胸部エックス線写真所見(　　　　　年　　　月　　　日)
　ア　胸膜癒着　　　　　　(無・軽度・中等度・高度)
　イ　気腫化　　　　　　(無・軽度・中等度・高度)
　ウ　繊維化　　　　　　(無・軽度・中等度・高度)
　エ　不透明肺　　　　　　(無・軽度・中等度・高度)
　オ　胸郭変形　　　　　　(無・軽度・中等度・高度)
　カ　心・縦隔の変形　　　(無・軽度・中等度・高度)

　　　　

4　換気機能(　　　　　年　　　月　　　日)
　ア　予測肺活量　　l（実測肺活量　　　l）
　イ　1秒量　　　　 l（実測努力肺活量　l）
　ウ　予測肺活量1秒率　
　（アについては、下記の予測式を使用して算出すること。）
　肺活量予測式（l）
　　男性　０．０４５×身長（ｃｍ）－０．０２３×年齢（歳）－２．２５８
　　女性　０．０３２×身長（ｃｍ）－０．０１８×年齢（歳）－１．１７８
　　（予測式の適応年齢は男性１８－９１歳、女性１８－９５歳であり、適応年齢範囲
　　外の症例には使用しないこと。）	

だ

5　動脈血ガス(　　　　　年　　　月　　　日)
　ア　O2分圧：　Torr
　　　①　内気での検査数値　　　：　Torr
　　　②　酸素吸入中での検査数値：　Torr
　　　　　(酸素吸入の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　イ　CO2分圧：　Torr
　ウ　pH　　　　：
　エ　採血より分析までに時間を要した場合　　時間　　分
　オ　耳朶血を用いた場合：〔　　　　　　　　　　〕
　(注1)　O2分圧については、原則として室内気(room air)での検査数値とする。
　(注2)　O2分圧が、本人の状態により酸素吸入中の数値しか得られない場合は、「②酸素吸入中での検査数値」に数値及び酸素吸入の状況を記載すること。

6　その他の臨床所見