様式第2号(第5条関係)
菅生沼の自然景観保全区域内事業完了（中止）報告書

年　　月　　日
　　坂東市長　様
　住所　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　 　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ

次の行為について、完了（中止）したので報告します。

許可番号		
行為の場所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
行為の内容		
工事施工者	住所
氏名
ＴＥＬ	

　　　　　　（　　　）	
完了年月日
（中止年月日）	年　　　月　　　日	
備考		
　　注　1　報告書には、工事写真(施工前、施工後)を添付してください。
　　　　2　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。