様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　　
　坂東市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(障害者との続柄　　　)　

聴覚障害者用ファクシミリ貸与及び使用料補助申請書

　次のとおり聴覚障害者用ファクシミリの貸与及び使用料の補助を受けたいので申請します。
障害者	住所	　	
	氏名	　	性別
男・女	生年月日
年　　月　　日	
	身体障害者手帳番号
茨城県第　　　　　号	等級
種　級	交付年月日
年　　月　　日	
	障害名	　	
貸与希望機器	　ファクシミリ・電話	
貸与希望期間	　　　　年　　月　　日から	
貸与希望理由	　	
補助対象となるファクシミリ等	加入者番号	　	
	電話番号	　	
	機器契約区分	　リース(契約期間　　・　・　～　・　・　)	
	機種	　	
	リース料	　月額　　　　　円	
世帯構成	氏名	性別	年齢	続柄	職業	所得税状況	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
添付書類	1　世帯全員の所得税課税証明書(源泉徴収票又は確定申告書の写し)
2　ファクシミリ使用料領収証	
備考　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。