様式第3号(第6条関係)

年　　月　　日　　
　坂東市長　　　　様

借受者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(障害者との続柄　　　)　

聴覚障害者用ファクシミリ借受書

　聴覚障害者用ファクシミリの貸与及び使用料補助決定通知書に基づき次のとおり借り受けました。
　なお、借受期間中は、貸与条件を守ります。

借受機器	　　ファクシミリ　　　　　電話	
借受者
(障害者)	住所	　	
	氏名	　	
借受期間	　　　　　年　　　　月　　　　日から	
備考　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。