様式第4号(第11条関係)

年　　月　　日　　

　坂東市長　　　　様
届出人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(障害者との続柄　　　)　

聴覚障害者用ファクシミリ異動届

　次のとおり異動がありましたので届け出ます。

貸与及び補助対象者	住所	　	
	氏名	　	
異動年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
異動事由	　	
備考	　	
注　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。