別記様式(第4条関係)
介護保険料減免の収入・資産等明細書
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	氏名	　	

1　働いて得た収入
　	勤務先(会社名)	1年以内に給与を得た期間	左記の期間中に得た給与	
	　	年　月～　年　月	年額　　　　　　　　　円	
必要経費	円	必要経費の内容	　	
2　恩給・年金等による収入(受給している項目を○で囲んでください。)
国民年金・厚生年金・恩給・雇用保険・傷病手当金・老齢福祉年金
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	収入	年額
円	
3　仕送りによる収入(申請前3箇月間の合計を記入してください。)
有無	金銭又は現金の援助による収入	内容	仕送りした者の住所・氏名・続柄	
		円相当　	住所	
			氏名　　　　　　　　　　　　(続柄)	
4　同居の家族及び扶養者の収入状況(同一敷地内に居住している者を含む。)
有無	氏名	続柄	勤務先(会社名)	1年間に得た収入の合計	
	　	　	　	年額　　　　　　　　　円	
	　	　	　	年額　　　　　　　　　円	
5　不動産(土地・建物)
土地	種類	　	延べ面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
	宅地	有・無	m2	　	　	有・無	
	田畑	有・無	m2	　	　	有・無	
	山林・その他	有・無	m2	　	　	有・無	
建物	居住用(項目に○を)	延べ面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
	(持家・貸家・貸間)	m2	　	　	有・無	
	その他	有・無	m2	　	　	有・無	
6　現金、預貯金及び有価証券
現金	有・無	円　　　	
預貯金	有・無	預貯金先
(支店名)	口座番号	口座名義人氏名	預貯金額	
		銀行	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
		支店										
有価証券	有・無	種類	額面	評価概算額	
		　	　	円