様式第4号(第6条関係)
市営住宅同居承認願

　坂東市長　　　　様

年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話番号　　　　　　　)
　次のとおり、市営住宅に同居させることについて承認を受けたいので、坂東市営住宅管理条例第12条の規定により、関係書類を添付して申請します。
　なお、同居させようとする者が暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)であるときは、入居の承認を受けられなくても異議のないことを誓約します。
　また、入居後に、入居者又は同居者が暴力団員であることが判明したときは、速やかに住宅を明け渡すことを誓約します。
　なお、暴力団員であるか否かの確認のため、茨城県境警察署長に照会されることに同意します。

入居住宅	住宅名
　　　　　市営	住宅
棟　　階　　室　　	
	家賃
室　	家族数
人　	
同居しようとする親族	入居者との続柄	フリガナ
氏名	生年月日	勤務先	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
理由	　	
添付書類
　　入居者及び同居しようとする親族の全てについて、次の書類を添付してください。
　1　続柄を証明する書類(戸籍謄本)
　2　所得のある者全員の収入を証明する書類(課税証明書又は源泉徴収票)
　3　住民票の写し(世帯全員のもの)
備考
　　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。