様式第5号(第7条関係)
市営住宅承継入居願

　坂東市長　　　　様

年　　月　　日　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話番号　　　　　　　)
　市営住宅の入居を承継することについて次のとおり承認を受けたいので、坂東市営住宅管理条例第13条の規定により、関係書類を添付して申請します。
　なお、同居させようとする者が暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)であるときは、入居の承認を受けられなくても異議のないことを誓約します。
　また、入居後に、入居者又は同居者が暴力団員であることが判明したときは、速やかに住宅を明け渡すことを誓約します。
　なお、暴力団員であるか否かの確認のため、茨城県境警察署長に照会されることに同意します。

入居住宅	住宅名　　　　　　　　市営　　　住宅　　　　　　　　棟　　　階　　　室	
	家賃　　　　　　　　　　　　円	現入居者氏名及び続柄	　	
承継入居する家族	続柄	フリガナ
氏名	生年月日	扶養区分	勤務先名称	過去1年間の年収	
	本人	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
承継の理由	　	敷金に関する一切の権限を上記の者に譲渡します。
現入居者氏名　　　　　　　　　　印	
添付書類
　1　戸籍謄本及び住民票の写し(世帯全員のもの)を添付してください。
　2　承継入居する家族で収入のある者全員の課税証明書又は源泉徴収票及び勤務先証明書を添付してください。
　　　また、保険証の写し、県税・市町村民税納税証明書及び誓約書も併せて添付してください。
注意事項
　1　扶養区分欄は、扶養されている者のところに○印を付けてください。
　2　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。