様式第11号(第13条関係)
(表)
市営住宅家賃(敷金)徴収猶予願
　坂東市長　　　　様
　　年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(電話番号　　　　　　　)　　
　次のとおり、市営住宅家賃(敷金)の徴収猶予をお願いします。

入居住宅	住宅名　　　　　　　　　　　　住宅
　
　　　　　　　　市営　　　　　　　　　棟　　　　階　　　　室	
	家賃
円	敷金
円	
収入のある同居家族	続柄	氏名	生年月日	月収(円)	勤務先名称及び電話番号	
	本人	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
徴収猶予希望額	　　　　年　　月から　　月分　家賃の　　に相当する額　　　円
　　　　　　　月まで　　　　(敷金)　　　　　　　　(　　　円)	
徴収猶予希望期間	　　　　　年　　月から　　年　　月まで　　　　月間	
徴収猶予希望理由	　	
注意事項
　1　提出に当たっては、裏面注意事項をよく読んでください。
　2　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。

(裏)
添付書類
　1　当該年度の県・市町村民税納税証明書(市町村長の証明が得られない時期の申請にあっては、前年度の証明書を添付し、後日当該年度の証明書を提出すること。)
　
　
　2　前年の源泉徴収票又は確定申告の写し及び所得証明書
　
　
　3　住民票の写し(世帯全員のもの)
　
　
　4　健康保険証又は共済組合員証
　
　
　5　家賃の納入通知書及びその領収書(過去3月分)

　6　生活保護法による被保護者である場合は、その証明書

　7　その他記載事項について証明できる書類