様式第1号(第4条関係)
自立支援医療費(育成)支給認定申請書(新規・再認定・変更)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※1	
受診者
(本人)	フリガナ		性別	男・女	年齢	歳	生年月日	
	受診者氏名						　　　　年　　月　　日	
	受診者住所		電話番号		
	個人番号													
扶養義務者等	フリガナ		受診者との関係		
	保護者氏名				
	保護者住所※2	〒	電話番号※2		
	保護者個人番号													
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号		保険者名		
	受診者と同一保険の加入者
(続柄・個人番号を(　)書きで記入のこと)		
	該当する所得区分
※3	A・B・C・D・E・一定以上	重度かつ継続※4	該当・非該当	
身体障害者手帳番号及び障害等級		
受診を希望する指定自立支援医療機関
(薬局・訪問看護事業者を含む)	医療機関名	所在地・電話番号	
			
受給者番号　※5									
　私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。
　　　申請者氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
坂東市長　様　　　　　　　　　　	
※1　新規・再認定・変更(自己負担上限額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合)のいずれか
※2　受診者本人と異なる場合に記入。
※3　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※4　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※5　再認定または変更の方のみ記入。
	ここから下の欄には記入しないでください。		
			
　　市記入欄
申請受付年月日		進達年月日		認定年月日		
前回所得区分	A・B・C・D・E・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
今回所得区分	A・B・C・D・E・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
所得確認書類	□市町村民税課税証明書　　　□市町村民税非課税証明書　　　□標準負担額減額認定証
□生活保護受給世帯の証明書　□その他収入等を証明する書類(　　　　　　　　　　　　)	
前回の受給者番号		今回の受給者番号		
備考