様式第4号(第5条関係)
年　　月分自己負担上限額管理票
受診者		受給者番号		
月額自己負担上限額　　　　　　　　　　円　　　
　下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付	医療機関名	
　　月　　日		

日付	医療機関名	自己負担額	月間自己負担額累積額	自己負担額徴収印	
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