様式第12号(第15条関係)

住宅を使用しない届出

坂東市長　　　　様

　　年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
(電話番号　　　　　　)　　

　次のとおりお届けします。
入居住宅	住宅名
　　　　市営	住宅
　　棟　　階　　室	
使用しない家族	続柄	氏名	生年月日	勤務先	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
使用しない期間	　	
使用しない理由	　	
使用しない間の管理方法	　	
使用しない間の責任者住所・氏名	住所

氏名　　　　　　　　　　	
　備考　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。